Il/la sottoscritta/o __________________________________ nato/a il _______________, a _________________________________ residente in ___________________________, via _____________________________________ n. tel. __________________________
A conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75 dello stesso DPR,  è informato e autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento ai sensi della legge 675/96 e sotto la propria personale responsabilità:
DICHIARA
a)	di essere nato/a il ___________________ a _________________________________;
b)	di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di _______________;
c)	di godere dei diritti civili e politici;
d)	di essere(A) ___________________________________________________________;
e)	dà atto della propria esistenza in vita;
f)	che il/la figlio/a di nome _________________________________ è nato/a in data ____________________  a _______________________________________;
g)	che(B)______________________________________________________ nato/a il __________ a ____________________________________ in vita residente a _____________________________ via ____________________________ n. _____, unito/a al/la sottoscritto/a dal seguente rapporto di parentela(C)   _______________________ è morto/a a _____________________ in data ________;
l)	di essere iscritto/a nell’(D) ________________________________________________;
m)	di appartenere al seguente ordine professionale: _____________________________ _____________________________________________________________________;
n)	di essere in possesso del seguente titolo di studio: _____________________________
______________________________________________________________________ conseguito in data _________________ presso _______________________________
__________________________________ con il seguente punteggio _____________;
o)	di avere sostenuto i seguenti esami _____________________________________ _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
p)	di essere in possesso della seguente qualifica professionale ______________________ _____________________________________________________________________
conseguita in data ___________ presso _____________________________________ con il seguente punteggio ______________;
q)	di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione/abilitazione/formazione/aggiornamento/qualificazione tecnica: _____ _____________________________________________________________________;
r)	di trovarsi nella seguente situazione reddituale e/o economica: ___________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________;
s)	di avere assolto il seguente obbligo contributivo: ________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ammontante a € ____________________ mediante __________ ________________;
t)	di possedere il seguente numero di codice fiscale/partita IVA/altro dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria: ________________________________________;
u)	di essere nello stato di disoccupazione dal ________________________________ quale ________________________________________________________________;
v)	di avere la qualità di pensionato _____________ categoria __________ dal ________;
w)	di avere la qualità di studente;
x)	di avere la qualità di legale rappresentante della seguente persona fisica ______________________________________________________________________ nato/a in ___________________________ il ________________________________ residente a ________________________ via ________________________________;
y)	di avere la qualità di legale rappresentante della seguente persona giuridica ___________________________________________________________________________________________________________________________________________;
z)	di avere la qualità di tutore di ________________________________________ nato/a a _____________________________________ il _________ residente a ___________________________ via ______________________________________;
aa)	di avere la qualità di curatore di ____________________________________________ nato/a a ________________________________ il ___________ residente a ____________________________ via _____________________________________;
bb)	di essere iscritto/a presso la seguente associazione/formazione sociale: ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________;
cc)	di essere nella seguente posizione agli effetti militari: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
dd)	di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
ee)	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
ff)	di avere la qualità di vivenza a carico di ______________________________________ nato/a a ______________________________ il ___________________ residente a ___________________________ rapporto di parentela ________________________;
gg)	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;
hh)	__________________________________________________________________________________________________________________________________________(E).
 
La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui alle lettere(F) ________________________________________________________________________________

Esente da imposta di bollo ai sensi degli artt. 37 del D.P.R. 445/2000 e 14 tabella allegato B), D.P.R. 642/1972.
  
Data _____________________________                                          ________________________
firma del/la dichiarante 
 (per esteso e leggibile) (G)
 
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(A) Indicare lo stato civile: celibe, nubile, coniugato/a con ____;vedovo/a di ____;già coniugato/a – (B) Indicare cognome e nome del defunto - (C) Specificare se coniuge, genitore o figlio - (D) Indicare l’albo o l’elenco tenuto dalla Pubblica Amministrazione in cui si è iscritti - (E) Riportare i dati a diretta conoscenza del dichiarante contenuti nei registri di stato civile - (F) Indicare le lettere che non sono state cancellate - (G) La firma non va autenticata.
 
Art. 74, comma 1, D.P.R. 445/2000. La mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio.

 
CASO IN CUI IL DICHIARANTE NON SAPPIA O NON POSSA FIRMARE
(Art. 4, comma 1, D.P.R. 445/2000)
 Il sottoscritto, Pubblico Ufficiale, attesta che la retro indicata dichiarazione è stata resa in sua presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di _______________________________________ che non può firmare a causa di ______________________________________________________.
 
Data _______________
 							_____________________________________
                                                                            (firma per esteso del Pubblico Ufficiale)