Il/la sottoscritta/o _______________________________________________________

nato/a il _______________, a _____________________________________________

residente in ___________________________, via _____________________________

n. tel. __________________________

A conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75 dello stesso DPR,  è informato e autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento ai sensi della legge 675/96 e sotto la propria personale responsabilità:

DICHIARA

a)	di essere residente a  ___________________________________________________ 

in  via ______________________ n. __________________;

Esente da imposta di bollo ai sensi degli artt. 37 del D.P.R. 445/2000 e 14 tabella allegato B), D.P.R. 642/1972.

Data _____________________________                                          __________________________________________
firma del/la dichiarante 
 (per esteso e leggibile) (A)

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(A) La firma non va autenticata.

Art. 74, comma 1, D.P.R. 445/2000. La mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio.

 
CASO IN CUI IL DICHIARANTE NON SAPPIA O NON POSSA FIRMARE
(Art. 4, comma 1, D.P.R. 445/2000)
 
Il sottoscritto, Pubblico Ufficiale, attesta che la retro indicata dichiarazione è stata resa in sua presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di _______________________________________ che non può firmare a causa di _______________________________________________________

Data _______________

	_____________________________________
	(firma per esteso del Pubblico Ufficiale)