Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________
nato/a a ____________________________________ il ___________________________
residente in _________________________________ Via __________________________

A conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75 dello stesso DPR,  è informato e autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento ai sensi della legge 675/96 e sotto la propria personale responsabilità:
D I C H I A R A
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Letto, confermato e sottoscritto.

Data _________________________
	IL DICHIARANTE

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Dichiarazione presentata alla Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi (Art. 38 del D.PR. 28 dicembre 2000, n. 445)

1° caso 
(presentazione diretta)	2° caso 
(invio per posta o per via telematica) (*)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto.

Modalità di identificazione: ________________________________________________________________________
____________________________________

Data _________________
                                     ________________________
   IL DIPENDENTE ADDETTO	Documento di identità prodotto in copia fotostatica.

Tipo ______________ n. ________________

Rilasciato da __________________________

In data ______________________________

Che viene inserito nel fascicolo.

Data __________________
                          _________________________
   IL DIPENDENTE ADDETTO
	
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(*) Allegare copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del dichiarante.